Hoạt động   >>   Thư viện điện tử Dược
23-04-2021 16:00:00 GMT+7
|

AN TOÀN DÙNG THUỐC: SỬ DỤNG NSAID TRÊN BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ TIÊU HÓA

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) thường được kê đơn cho một số bệnh như đau thần kinh sau zona, vảy nến khớp, v.v... tại bệnh viện Da Liễu. Bên cạnh tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, các thuốc NSAID còn ảnh hưởng lên tình trạng tim mạch của bệnh nhân. Do đó, các nhà kê đơn cần lựa chọn một NSAID phù hợp để có thể cân bằng được nguy cơ tiêu hóa và nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân.

 

Nội dung

- Nguy cơ trên tim mạch của NSAID

- Sử dụng NSAID đồng thời với aspirin

- Sơ đồ lựa chọn NSAID dựa trên yếu tố nguy cơ tiêu hóa và tim mạch của bệnh nhân

- Tóm tắt một số thông tin cần khai thác trước khi sử dụng NSAID cho bệnh nhân

I. Nguy cơ trên tim mạch của NSAID

Theo dược lý, mức độ chọn lọc trên COX-2 của NSAID tỷ lệ nghịch với nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và tỷ lệ thuận với nguy cơ tim mạch. Do vậy, xét về lý thuyết, nhóm coxib có nguy cơ cao thúc đẩy các tai biến tim mạch hơn so với ibuprofen và naproxen. Nhưng trên thực tế lâm sàng, tần suất gặp các biến cố tim mạch lại không tuân theo quy luật này.

1.Nguy cơ tim mạch của celecoxib, ibuprofen và naproxen

 Tháng 11/2016, kết quả của thử nghiệm PRECISION cho thấy celecoxib ở liều thấp (200mg/ngày) có độ an toàn trên tim mạch không thua kém so với ibuprofen (600-800mg x 3 lần/ngày) và naproxen (375-500mg x 2 lần/ngày).

Thử nghiệm này cũng đã xóa tan quan điểm cho rằng naproxen là NSAID không chọn lọc an toàn nhất. Các kết quả cho thấy nguy cơ tim mạch tổng thể là tương đương giữa ibuprofen và naproxen. Trên thực tế, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao nhất ở nhóm dùng naproxen, đặc biệt là nhóm bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp.1

2.Nguy cơ tim mạch của các NSAID không chọn lọc khác

Một nghiên cứu thuần tập lớn đã chứng minh nguy cơ tim mạch của diclofenac cao hơn so với các NSAID khác.,2,3,4

Etoricoxib có thể liên quan đến nguy cơ tim mạch nhiều hơn một số NSAID khác. Nghiên cứu MEDAL so sánh nguy cơ biến cố tim mạch trên bệnh nhân khớp dùng etoricoxib so với diclofenac cho thấy không có sự khác biệt giữa diclofenac (150mg/ngày) và etoricoxib (60-90 mg/ngày) về nguy cơ huyết khối tim mạch.5

II. Sử dụng NSAID đồng thời với aspirin

Ibuprofen khi sử dụng đồng thời với aspirin sẽ làm giảm hoạt tính chống kết tập tiểu cầu của aspirin. Trong khi đó, theo đồng thuận của các chuyên gia Châu Âu, tương tác này không xảy ra đối với celecoxib (ở liều 100-200mg/ngày, thích hợp cho những bệnh nhân đang sử dụng aspirin liều thấp để phòng ngừa bệnh tim mạch hoặc mạch máu não.6

Hai lựa chọn khác:

- Naproxen 375-500mg x 2 lần/ngày

- Ibuprofen 600-800mg x 2 lần/ngày uống SAU aspirin 2 giờ.7,10

III. Sơ đồ lựa chọn NSAID dựa trên YTNC tiêu hóa và tim mạch của bệnh nhân

 

su-dung-khang-viem-khong-steroid

Viết tắt: CV = cardiovascular = tim mạch

*Ước tính nguy cơ tim mạch (thang điểm SCORE)

Thang điểm được trình bày dạng biểu đồ màu, có 2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước nguy cơ cao (chủ yếu là các nước Tây Âu) và nhóm các nước nguy cơ thấp (chủ yếu là các nước Đông Âu). Tại Việt Nam, chúng ta sử dụng biểu đồ cho nhóm các nước nguy cơ thấp.

https://heartscore.escardio.org/2016/quickcalculator.aspx?model=EuropeLow

Các YTNC khác không bao gồm trong thang điểm SCORE: đái tháo đường, tiền sử bệnh tim mạch, bệnh rối loạn viêm hệ thống (viêm khớp, lupus ban đỏ hệ thống, …).7

*Đánh giá nguy cơ tiêu hóa

Các yếu tố nguy cơ tiêu hóa:8,9

- Tuổi >65

- Sử dụng NSAID liều cao

- Có tiền sử loét không phức tạp

- Sử dụng đồng thời với aspirin (kể cả ở liều thấp), corticosteroid hệ thống, thuốc chống đông, SSRI, bisphosphonate

Nếu bệnh nhân có:

- 1-2 yếu tố nguy cơ => Nguy cơ tiêu hóa trung bình

- >2 yếu tố nguy cơ hoặc tiền sử loét phức tạp trước đây, đặc biệt nếu xảy ra gần đây => nguy cơ tiêu hóa cao

IV. Tóm tắt một số thông tin cần khai thác trước khi sử dụng NSAID cho bệnh nhân

- Có thuộc đối tượng chống chỉ định?

- Bệnh tim mạch vành? Trong vòng 3-6 tháng gần đây có bệnh lý tim mạch cấp hoặc can thiệp tim mạch?

- Tiền sử dị ứng, đặc biệt là kháng sinh sulfonamide và dapsone (https://bvdl.org.vn/d-7328.5.1333//thu-vien-dien-tu-duoc/an-toan-dung-thuoc-mot-so-dieu-can-luu-y-khi-su-dung-nsaid.html)

- Thuốc đang sử dụng: ACEI, ARB, lợi tiểu (tăng nguy cơ suy thận cấp), aspirin, methotrexate, ….

Tài liệu tham khảo

1. Steven E. Nissen, et al. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016; :2519-2529.

2. Schmidt M, et al. Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies. BMJ. 2018;362:k3426.

3. Trelle S, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011;342:c7086.

4. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 Aug 31;382(9894):769-79.

5. Christopher P Cannon, et al. Clinical trial design and patient demographics of the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) study program: cardiovascular outcomes with etoricoxib versus diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Am Heart J. 2006 Aug;152(2):237-45.

6. Scarpignato, et al. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis - An expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. For the International NSAID Consensus Group. BMC Medicine. 2015;13(1):55.

7. Ibuprofen: drug information. Lexicomp.

8. Angel Lanas, et al. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1453-8.

9. Koda Kimble and Young’s Applied Therapeutics10th edition: page 670

10. Dược thư quốc gia 2018

Tổ Thông tin thuốc - Dược lâm sàng

Khoa Dược - Bệnh viện Da Liễu TP.HCM

-------------------

Bệnh viện Da Liễu - số 2 Nguyễn Thông, phường 6, quận 3, TP.HCM.

Hotline: 028.39308131 - 0901.365.638

Website: bvdl.org.vn

Thời gian khám bệnh của bệnh viện:

  • Từ thứ hai đến thứ sáu: Từ 6g00 đến 18g30 (khám cả giờ nghỉ trưa).
  • Thứ bảy: buổi sáng từ 7g30 đến 11g00, buổi chiều từ 13g00 đến 18g30
  • Chủ Nhật: buổi sáng từ 7g30 đến 11g00, buổi chiều từ 13g00 đến 15g00
  • Ngày Lễ, Tết: nghỉ

Đặt lịch khám bệnh trực tuyến tại: https://dalieu.medpro.com.vn/ - Hoặc tải ứng dụng Bệnh viện Da Liễu TPHCM - Đăng ký Khám bệnh Online (App Store, Google Play)

Để xem được nhiều nội dung Truyền thông giáo dục sức khỏe về da liễu, hãy truy cập kênh Youtube của Bệnh viện Da Liễu TP.HCM: https://www.youtube.com/channel/UCt4M5jArf_1Pf5CNWRYOGag