Trong khuôn khổ của việc mở rộng sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường có chứa metformin cho bệnh nhân suy thận mức độ vừa, ANSM nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận vừa nhằm tránh nguy cơ nhiễm toan lactic. Các trường hợp quá liều metformin dẫn tới nhiễm toan lactic thứ phát do suy thận đã được báo cáo, có trường hợp dẫn đến tử vong.
Metformin là thuốc ưu tiên điều trị bệnh lý đái tháo đường type 2, lợi ích của thuốc trên bệnh nhân có suy thận mức độ vừa đã được chứng minh trong một đánh giá của châu Âu năm 2016. Sau đánh giá này, chống chỉ định của thuốc đối với bệnh nhân suy thận mức độ vừa được gỡ bỏ. Thuốc được khuyến cáo sử dụng có hiệu chỉnh liều phù hợp với chức năng thận của bệnh nhân. Tuy nhiên, metformin vẫn chống chỉ định dùng cho bệnh nhân suy thận nặng.
ANSM muốn nhắc lại nguy cơ hiếm gặp gây nhiễm toan lactic của metformin, có thể dẫn đến tử vong, do đó cần theo dõi các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là: sốc tim hoặc sốc giảm thể tích, suy tim nặng, hôn mê sâu và nhiễm khuẩn huyết.
Ở bệnh nhân có suy thận vừa (tốc độ lọc cầu thận 30-60 mL/phút), nguy cơ nhiễm toan lactic giảm khi bệnh nhân được hiệu chỉnh liều và giám sát chức năng thận. Các thông tin về thận trọng đối với nguy cơ này đã được cập nhật vào thông tin và tờ HDSD sản phẩm.
Do đó, ANSM nhắc lại cho nhân viên y tế sự cần thiết của việc tuân thủ chế độ liều được khuyến cáo trong thông tin sản phẩm và hiệu chỉnh theo chức năng thận như bảng dưới đây:
|
Tốc độ lọc cầu thận ml/phút |
Tổng liều tối đa trong ngày (dùng từ 2 - 3 lần mỗi ngày)* |
Các yếu tố khác cần lưu ý |
|
60-89 |
3 000 mg |
Có thể giảm liều tùy theo mức độ suy giảm chức năng thận |
|
45-59 |
2 000 mg |
Lưu ý tìm hiểu các yếu tố có khả năng làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic (xem mục 4.4) trước khi bắt đầu sử dụng metformin cho bệnh nhân |
|
30-44 |
1 000 mg |
Liều khởi đầu không vượt quá một nửa mức liều tối đa |
|
<30 |
- |
Chống chỉ định sử dụng metformin |
*Liều được tính theo metformin hydrochlorid, cần được hiệu chỉnh theo dạng metfomin base tùy theo loại muối được dùng
Kiểm soát chức năng thận thường xuyên cho bệnh nhân
- Ít nhất 1 lần mỗi năm ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường
- Mỗi 3-6 tháng ở bệnh nhân có nguy cơ suy thận tiến triển và bệnh nhân cao tuổi.
Tuân thủ các chống chỉ định với thuốc
- Suy thận nặng (độ thanh thải creatinin <30 mL/phút)
- Tất cả các thể nhiễm toan chuyển hóa cấp (nhiễm toan lactic, nhiễm toan ceton do đái tháo đường)
- Tiền hôn mê do đái tháo đường
- Tình trạng cấp tính có thể ảnh hưởng đến chức năng thận, như: mất nước, nhiễm khuẩn nặng, sốc
- Suy tế bào gan, ngộ độc rượu cấp, nghiện rượu
- Bệnh lý có thể dẫn đến thiếu oxy mô, như suy tim mất bù, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim mới đây, sốc.
Tạm ngừng điều trị bằng metformin khi bệnh nhân có
- sử dụng thuốc cản quang chứa iod;
- phẫu thuật gây tê toàn thân, tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng.
Giáo dục bệnh nhân về
- Tuân thủ liều dùng được kê đơn,
- Các dấu hiệu đầu tiên của quá liều và nhiễm toan lactic: nôn mửa, chuột rút cơ, đau bụng, khó thở, cảm giác khó chịu đi kèm với suy nhược, hạ thân nhiệt và giảm nhịp tim;
- Cần thông báo ngay cho bác sỹ nếu xuất hiện các dấu hiệu này;
- Các yếu tố nguy cơ làm gia tăng nhiễm toan lactic gồm có kiểm soát kém bệnh lý đái tháo đường, nhiễm trùng nặng, nhịn đói kéo dài hoặc uống rượu, mất nước, các vấn đề về gan và các tình trạng khác mà một phần cơ thể bị giảm cung cấp oxy (ví dụ bệnh tim cấp tính nghiêm trọng).
ANSM nhắc nhở bệnh nhân điều trị bằng metformin:
- Tầm quan trọng của việc tuân thủ liều do bác sĩ kê đơn;
- Nếu có nôn, chuột rút cơ, đau bụng, khó thở, cảm giác khó chịu đi kèm với mệt mỏi, hạ thân nhiệt và giảm nhịp tim; cần báo ngay với bác sĩ. Đây có thể là những dấu hiệu báo hiệu có nhiễm toan lactic;
- Thường xuyên đến khám bác sĩ để kiểm tra chức năng thận.
Ngoài ra, một giám sát cảnh giác dược chuyên biệt sẽ được thực hiện để theo dõi các báo cáo về nhiễm toan lactic ở bệnh nhân được điều trị bằng metformin.
Tại Việt Nam, ngày 08/11/2017, Cục Quản lý Dược Việt Nam ban hành công văn số 183366/QLD-ĐK về việc cập nhật hướng dẫn sử dụng đối với thuốc chứa hoạt chất metformin điều trị đái tháo đường tuýp 2. Theo đó, khuyến cáo mở rộng sử dụng metformin trên bệnh nhân suy thận có mức lọc cầu thận từ 30 – 45 mL/phút/1,73m2. Đồng thời, nguy cơ nhiễm toan lactic với bệnh nhân suy thận đã được đưa vào mục cảnh báo và thận trọng. Cụ thể như sau:
“Suy thận: Những ca nhiễm toan lactic liên quan đến metformin trong quá trình giám sát thuốc hậu mãi xảy ra chủ yếu trên những bệnh nhân bị suy thận nặng. Nguy cơ tích lũy metformin và nhiễm toan lactic liên quan đến metformin tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của suy thận bởi metformin được thải trừ chủ yếu qua thận. Khuyến cáo lâm sàng dựa trên chức năng thận của bệnh nhân bao gồm (xem mục Liều dùng và cách dùng, Dược lý lâm sàng):
- Trước khi khởi đầu điều trị với metformin cần ước tính mức độ lọc cầu thận (eGFR) của bệnh nhân.
- Chống chỉ định metformin trên bệnh nhân có eGFR dưới 30 ml/phút/1,73 m2(xem mục Chống chỉ định)
- Không khuyến cáo khởi đầu điều trị với metformin ở bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng 30-45 mL/phút/1,73 m2.
- Thu thập dữ liệu về eGFR ít nhất 1 lần/năm ở tất cả các bệnh nhân sử dụng metformin. Ở bệnh nhân có khả năng tăng nguy cơ suy thận (ví dụ như người cao tuổi), chức năng thận nên được đánh giá thường xuyên hơn.
- Ở bệnh nhân đang sử dụng metformin và có eGFR giảm xuống dưới 45 mL/phút/1,73 m2, đánh giá nguy cơ – lợi ích của việc tiếp tục phác đồ.”
Ngoài ra, phần hướng dẫn về liều dùng và cách dùng của metformin trong công văn này có một số điểm khác so với hướng dẫn liều và cách dùng của ANSM như thông tin trên.
