Dịch vụ   >>   Quản lý chất lượng bệnh viện
07-06-2016 09:23:37 GMT+7
|

BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2015

(ÁP DỤNG CHO CÁC ĐOÀN KIỂM TRA CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ)
                 
>>>>>>> BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2015 (có đóng dấu)<<<<<  
                 
Bệnh viện: BỆNH VIỆN DA LIỄU                
Địa chỉ: 02 Nguyễn Thông, phường 06, quận 3, TP Hồ Chí Minh              
Giám đốc: BS. CKII. VŨ HỒNG THÁI                
Di động: 0938309898. Email: hongthaivu@yahoo.com              
                 
THÔNG TIN ĐOÀN KIỂM TRA                
                 
1. PGS. TS. Nguyễn Tấn Bỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Chủ tịch Hội đồng Quản lý chất lượng khám chữa bệnh Sở Y tế, Trưởng đoàn      
2. TS. BS. Tăng Chí Thượng, Phó Giám đốc Sở Y tế, Phó Chủ tịch thường trực Hội đồng Quản lý chất lượng khám chữa bệnh Sở Y tế, Phó Trưởng đoàn  
3. PGS. TS. Phạm Khánh Phong Lan, Phó Giám đốc Sở Y tế, Phó Chủ tịch Hội đồng Quản lý chất lượng khám chữa bệnh Sở Y tế, Phó Trưởng đoàn    
Tổ 1:                
1. Ông Nguyễn Ngọc Duy, Trưởng phòng KHTH – SYT, Trưởng Ban An toàn môi trường Hội đồng QLCL KCB Sở Y tế Tổ trưởng      
2. Ông Nguyễn Anh Dũng, Phó Giám đốc Bv. Nhân dân Gia Định, Phó Trưởng Ban Phác đồ điều trị Hội đồng QLCL KCB Sở Y tế Tổ phó    
3. Bà Nguyễn Thị Thoa, Phó Trưởng phòng NVY – SYT, Trưởng Ban An toàn người bệnh Hội đồng QLCL KCB Sở Y tế Tổ phó        
4. Bà Võ Hồng Ngọc, Chuyên viên P.NVY – SYT, Ban Phác đồ điều trị Hội đồng QLCL KCB Sở Y tế Thư ký          
5. Bà Trần Thị Minh Hạnh, Phó Giám đốc Trung tâm dinh dưỡng, Tổ viên            
6. Ông Ngô Ngọc Quang Minh, Trưởng phòng KHTH - Bv. Nhi đồng 1, Ban Phác đồ điều trị Hội đồng QLCL KCB Sở Y tế Tổ viên      
7. Ông Trần Ngọc Hải, Trưởng phòng KHTH - Bv. Từ Dũ, Ban Phác đồ điều trị Hội đồng QLCL KCB Sở Y tế Tổ viên          
8. Bà Lê Thiện Quỳnh Như, Trưởng phòng QLCL - Bv. Nhân dân Gia Định, Ban Phác đồ điều trị Hội đồng QLCL KCB Sở Y tế Tổ viên      
9. Bà Phan Thị Hằng, Trưởng khoa KSNK - Bv. Hùng Vương, Ban An toàn môi trường Hội đồng QLCL KCB Sở Y tế Tổ viên        
10. Bà Nguyễn Thị Cẩm Lệ, Trưởng phòng ĐD - Bv. Nhi đồng 1, Ban An toàn người bệnh Hội đồng QLCL KCB Sở Y tế Tổ viên        
11. Ông Võ Ngọc Nguyên, Phó Trưởng khoa Sinh phẩm Trung tâm Kiểm chuẩn xét nghiệm Tổ viên          
12. Ông Trần Minh Thái, Chuyên viên P.TCCB - SYT Tổ viên              
13. Ông Trương Thành Tân, Chuyên viên P.KHTH – SYT, Ban An toàn môi trường Hội đồng QLCL KCB Sở Y tế Tổ viên        
14. Ông Bùi Nguyễn Trí Đức, Chuyên viên P.TCKT - SYT Tổ viên              
15. Ông Lê Ngọc Danh, Chuyên viên P.QLD – SYT, Tổ viên              
16. Ông Trần Đức Định, Chuyên viên Văn Phòng – SYT, Ban Công nghệ thông tin Hội đồng QLCL KCB Sở Y tế Tổ viên        
                 
TÓM TẮT KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN            
                 
1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 79/83 TIÊU CHÍ              
                 
2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 95%              
                 
3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 272              
                 
4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 3.44              
                 
KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 Tổng số tiêu chí    
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: 1 10 27 35 6 79    
6. % TIÊU CHÍ ĐẠT: 1.27 12.66 34.18 44.3 7.59 79    
                 
Ngày.........tháng..........năm.........  
                 
TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA THƯ KÝ ĐOÀN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN            
(ký tên) (ký tên) (ký tên và đóng dấu)            
                 
 
BÁO CÁO ĐOÀN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2015
 
                 
I. KẾT QUẢ ĐOÀN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG          
                 
Mã số Chỉ tiêu Bệnh viện tự đánh giá NĂM 2015 Đoàn KT đánh giá NĂM 2015 Chi tiết        
A PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)              
A1 A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)              
A1.1 Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể 4 4          
A1.2 Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật 3 3          
A1.3 Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh 4 4          
A1.4 Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời 3 2          
A1.5 Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên 4 3          
A1.6 Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện 3 2          
A2 A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)              
A2.1 Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường 5 5          
A2.2 Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện 5 5          
A2.3 Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt 5 5          
A2.4 Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý 2 3          
A2.5 Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện 2 2          
A3 A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)              
A3.1 Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp 4 4          
A3.2 Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp 4 4          
A4 A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)              
A4.1 Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị 5 3          
A4.2 Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân 3 3          
A4.3 Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác 4 4          
A4.4 Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế 2 2          
A4.5 Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời 4 4          
A4.6 Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp 4 4          
B PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)              
B1 B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)              
B1.1 Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện 4 4          
B1.2 Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện 4 4          
B1.3 Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện 4 4          
B2 B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)              
B2.1 Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp 4 4          
B2.2 Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức 4 4          
B2.3 Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực 5 5          
B3 B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)              
B3.1 Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế 4 4          
B3.2 Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế 4 4          
B3.3 Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện 4 4          
B3.4 Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế 4 4          
B4 B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)              
B4.1 Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai 3 3          
B4.2 Triển khai văn bản của các cấp quản lý 5 2          
B4.3 Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện 3 3          
B4.4 Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận 5 4          
C PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)              
C1 C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)              
C1.1 Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện 3 3          
C1.2 Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ 2 2          
C2 C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)              
C2.1 Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học 4 4          
C2.2 Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học 4 3          
C3 C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2)              
C3.1 Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế 3 3          
C3.2 Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn 3 2          
C4 C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)              
C4.1 Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn 4 4          
C4.2 Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện 4 4          
C4.3 Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay 4 4          
C4.4 Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện 4 4          
C4.5 Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định 4 4          
C4.6 Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định 4 4          
C5 C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5)              
C5.2 Thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục và phân tuyến 5 5          
C5.3 Nghiên cứu và triển khai các kỹ thuật tuyến trên, kỹ thuật mới, hiện đại 4 3          
C5.4 Xây dựng quy trình kỹ thuật và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng kỹ thuật 5 3          
C5.5 Xây dựng các hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị 5 4          
C5.6 Áp dụng các phác đồ điều trị đã ban hành và giám sát việc tuân thủ của nhân viên y tế 4 4          
C6 C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)              
C6.1 Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả 3 3          
C6.2 Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị 4 4          
C6.3 Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện 3 3          
C7 C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)              
C7.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện 2 3          
C7.2 Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện 3 3          
C7.3 Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện 5 4          
C7.4 Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý 5 5          
C7.5 Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện 4 4          
C8 C8. Chất lượng xét nghiệm (2)              
C8.1 Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh 3 3          
C8.2 Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm 3 3          
C9 C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)              
C9.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược 3 3          
C9.2 Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược 4 4          
C9.3 Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng 4 4          
C9.4 Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý 4 4          
C9.5 Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng 4 4          
C9.6 Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả 4 4          
C10 C10. Nghiên cứu khoa học (2)              
C10.1 Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học 3 3          
C10.2 Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh 3 3          
D PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)              
D1 D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3)              
D1.1 Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện 5 1          
D1.2 Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện 4 2          
D1.3 Xây dựng, triển khai đề án cải tiến chất lượng và văn hóa chất lượng 3 3          
D2 D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (5)              
D2.1 Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích và khắc phục sai sót, sự cố y khoa 5 4          
D2.2 Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố 4 3          
D2.3 Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ (nhóm cũ: C5.1) 5 3          
D2.4 Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã (nhóm cũ: C6.4) 3 3          
D2.5 Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu xảy ra với người bệnh (nhóm cũ: C6.5) 3 3          
D3 D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)              
D3.1 Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện 4 2          
D3.2 Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện 4 2          
D3.3 Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện 4 3          
E PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA              
E1 E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)              
E1.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh 0 0          
E1.2 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa 0 0          
E1.3 Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh 0 0          
E1.4 Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF 0 0          
                 
 
II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG
             
                 
KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 Điểm TB Số TC áp dụng  
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) 0 4 5 7 3 3.47 19  
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) 0 2 2 2 0 3 6  
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5) 0 1 1 0 3 4 5  
A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2) 0 0 0 2 0 4 2  
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6) 0 1 2 3 0 3.33 6  
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) 0 1 2 10 1 3.79 14  
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) 0 0 0 3 0 4 3  
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) 0 0 0 2 1 4.33 3  
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4) 0 0 0 4 0 4 4  
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) 0 1 2 1 0 3 4  
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) 0 2 14 17 2 3.54 35  
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) 0 1 1 0 0 2.5 2  
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) 0 0 1 1 0 3.5 2  
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) 0 1 1 0 0 2.5 2  
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) 0 0 0 6 0 4 6  
C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) 0 0 2 2 1 3.8 5  
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3) 0 0 2 1 0 3.33 3  
C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5) 0 0 2 2 1 3.8 5  
C8. Chất lượng xét nghiệm (2) 0 0 2 0 0 3 2  
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) 0 0 1 5 0 3.83 6  
C10. Nghiên cứu khoa học (2) 0 0 2 0 0 3 2  
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) 1 3 6 1 0 2.64 11  
D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3) 1 1 1 0 0 2 3  
D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (5) 0 0 4 1 0 3.2 5  
D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3) 0 2 1 0 0 2.33 3  
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA 0 0 0 0 0 0    
E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4) 0 0 0 0 0 0    
                 
III. TÓM TẮT CÔNG VIỆC KIỂM TRA BỆNH VIỆN              
                 
Tổ 1 Đoàn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2015 Sở Y tế kiểm tra thực tế tại Bệnh viện Da liễu Số lượng tiêu chí áp dụng: 79/83 tiêu chí Điểm: 272 Điểm trung bình chung: 3.44
                 
IV. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN            
                 
a. Biểu đồ chung cho 5 phần (từ phần A đến phần E)            
[No canvas support]                
b. Biểu đồ riêng cho phần A (từ A1 đến A4)              
[No canvas support]                
c. Biểu đồ riêng cho phần B (từ B1 đến B4)              
[No canvas support]                
d. Biểu đồ riêng cho phần C (từ C1 đến C10)              
[No canvas support]                
e. Biểu đồ riêng cho phần D (từ D1 đến D3)              
[No canvas support]                
                 
IV. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN                
               
- Bệnh viện đã tích cực triển khai các hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện                
- Cơ sở vật chất khang trang, ngăn nắp hơn, bố trí được nhiều phòng khám phục vụ người bệnh                
- Đã cải tiến một số tiêu chí ở mức 1 của năm 2014; đã khắc phục nhiều hạn chế, tồn tại trong năm trước, nâng mức nhiều tiêu chí                
- Vẫn còn 01 tiêu chi ở mức 1 do chưa thành lập Phòng QLCL; đa số tiêu chí đạt mức 3 và 4                
V. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ ƯU ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN                
               
- Thực hiện > 95 phần trăm DMKT của BV chuyên khoa tuyến cuối                
- Đã xây dựng được hướng dẫn điều trị chuyên khoa sâu                
- Xây dựng và cập nhật phác đồ điều trị; có kế hoạch phổ biến và giám sát tuân thủ phác đồ điều trị                
- Ban hành và triển khai tốt các quy trình kỹ thuật; cần tổ chức huấn luyện cho nhân viên y tế (xây dựng kế hoạch, tiến hành đánh giá hiệu quả...)                
- Xây dựng được quy trình kiểm soát hồ sơ bệnh án                
- Có triển khai các hoạt động giám sát sự tuân thủ PĐĐT                
- Hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động định kỳ theo kếhoạch                
- Đã xây dựng các quy trình hướng dẫn phòng ngừa chuẩn và tiêm an toàn; có triển khai chương trình vệ sinh tay và giám sát sự tuân thủ; triển khai giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện                
- Tổ chức tốt việc hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn bệnh lý cho người bệnh                
- Thực hiện tốt và đã được tuyên dương về công tác báo cáo ADR                
VI. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI                
               
- Chưa thành lập phòng Quản lý chất lượng theo yêu cầu của BV hạng I; chưa có nhân sự được đào tạo, tập huấn về quản lý chất lượng.                
- Kế hoạch cải tiến chất lượng còn sơ sài, chưa có chỉ tiêu cụ thể và đo lường được                
- Các hoạt động quảnlý chất lượng còn ít, chưa đi vào chiều sâu                
- Chưa xây dựng cơ cấu giá cho các dịch vụ y tế xã hội hóa                
- Công tác tổ chức của khoa Xét nghiệm chưa đảm bảo: khu vực hành chính chưa tách biệt với khu vực thực hiện xét nghiệm; chưa xây dựng đủ quy trình xét nghiệm                
- Chưa phân tích cụ thể, chi tiết các nội dung phản ánh của người bệnh qua đường dây nóng và kết quả khảo sát hài lòng người bệnh để làm cơ sở đề ra giải pháp, kế hoạch khắc phuc, cải tiến.                
- Chưa xây dựng các bảng kiểm để giám sát việc thực hiện quy trình kỹ thuật                
- Phần mềm quản lý bệnh viện chưa có đầy đủ các phân hệ theo yêu cầu                
- Chưa có cán bộ phụ trách công tác Dược lâm sàng                
VII. ĐOÀN KIỂM TRA ĐỀ XUẤT CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẦN CẢI TIẾN                
               
- Năm 2015 BV chỉ nghiệm thu 01 đề tài NCKH cấp cơ sở. Đề nghị BV đẩy mạnh công tác NCKH để xứng tầm BV chuyên khoa hạng I đầu ngành                
- Các văn bản, kế hoạch về tổ chức, nhân sự cần được triển khai xuống khoa đúng quy trình; việc ban hành, lưu trữ văn bản trong BV cần đúng quy định của nhà nước                
- Chấn chỉnh công tác triển khai các văn bản của cơ quan quản lý                
- Thành lập Phòng Quản lý chất lượng và tăng cường triển khai các hoạt động quản lý chất lượng.                
- Cần xây dựng PĐĐT bao phủ > 80 phần trăm mô hình bệnh tật của BV                
- Chấn chỉnh, sắp xếp lại cơ sở vật chất của Khoa xét nghiệm để đảm bảo điều kiện thực hiện công tác.                
- Đánh giá hiệu quả cảnh báo của danh mục thuốc dẽ nhầm lẫn đã đưỡc BV xây dựng                
VIII. Ý KIẾN PHẢN HỒI CỦA BỆNH VIỆN VỀ KẾT QUẢ KIỂM TRA                
               
Bệnh viện thống nhất với kết quả kiểm tra, đánh giá của Đoàn kiểm tra.                
IX. KẾT LUẬN CỦA TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA                
               
BV đã đảm bảo tốt công tác chuyên môn kỹ thuật của BV chuyên khoa tuyến cuối. Trong thời gian tới BV cần tăng cường các hoạt động quản lý chất lượng phát triển cả về chiều rộng và chiều sâu; nhanh chóng thành lập Phòng Quản lý chất lượng. BV cần chú trọng đảm bảo các hoạt động của BV tuân thủ quy định pháp luật hiện hành, đặc biệt chấn chỉnh công tác ban hành, quản lý văn bản.