Bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh
Số 2 Nguyễn Thông, Phường Võ Thị Sáu, Quận 3, TP HCM
ĐT: (028).39.301.396
|
Fax: (028) 39.304.810
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
I. LÝ LỊCH BẢN THÂN:
Họ và tên (viết chữ IN HOA có dấu rõ ràng): …………………………………………………………………………
Sinh ngày:…… … tháng: …… năm 19……. , nơi sinh (ghi tên tỉnh mới): ……………………………..……
Thường trú: Số nhà………. đường…………………………xã (phường): ………………………… quận (huyện): ………………………………..Tỉnh (Thành phố): ……………………………………………………………..
Trình độ văn hóa: ………………………………………………………………………….
Dân tộc: …………………………………………………, Tôn giáo: ………………………………………………………….………
Ngày vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh: …….…………, ngày vào Đảng CSVN: ………...…………………
|
Từ tháng năm |
Đến tháng năm |
Học, làm gì, ở đâu |
Khen thưởng, kỹ luật |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. QUAN HỆ GIA ĐÌNH:
1. Họ tên cha: ……………………………………………………………………………………………năm sinh: ……………….
Nghề nghiệp, chổ ở hiện tại, làm gì, ở đâu theo từng thời gian?:
§ Trước 30/4/75:
…………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
§ Sau 30/4/75 cho đến nay:
…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Chổ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………………….…………………….
2. Họ tên mẹ: ………………………………………………….… năm sinh: ……………
Nghề nghiệp, chổ ở hiện tại, làm gì, ở đâu theo từng thời gian?:
§ Trước 30/4/75:
…………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
§ Sau 30/4/75 cho đến nay:
…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Chổ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………………….…………………….
3. Họ tên vợ (chồng): ……………………………………………………………………….… năm sinh: ……………………
Nghề nghiệp, chổ ở hiện tại, làm gì, ở đâu theo từng thời gian?:
§ Trước 30/4/75:
…………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
§ Sau 30/4/75 cho đến nay:
…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Chổ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………………….…………………….
4. Họ và tên các con: tuổi, làm gì, ở đâu?
…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
5. Họ và tên anh, chị, em ruột: tuổi, làm gì, ở đâu?
…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
(ký tên, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu) (ký tên, ghi rõ họ tên)
