Bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh
Số 2 Nguyễn Thông, Phường Võ Thị Sáu, Quận 3, TP HCM
ĐT: (028).39.301.396
|
Fax: (028) 39.304.810
|
SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
BỆNH VIỆN DA LIỄU |
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
|
|
|
PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ KHOÁ HỌC
|
|
|
- Họ và tên: |
|
|
|
- Ngày sinh: Nơi sinh: |
|
Hình 3x4 |
|
- Giới: - Quê quán: |
|
( 1 tấm ) |
|
- Địa chỉ: |
|
|
|
- Số điện thoại: |
|
|
|
- Đơn vị công tác: |
|
|
|
- Địa chỉ nơi công tác: |
|
|
|
- Chức danh: |
|
|
|
- Học vị: |
- Quá trình học tập:
|
Khoá học |
Trường/Cơ sở y tế |
Năm tốt nghiệp |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Đăng ký khoá học:
- Thời gian:
Cam kết tuân thủ nội quy và quy chế của Bệnh viện trong quá học tập.
……………….., ngày tháng năm 201….
Chữ ký học viên
